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Autonomía: la garantía de la dignidad

Por Carmelo Gómez

No son pocas las ocasiones en que nos referimos a la autonomía como meta en los cuidados al anciano, como con cualquier otra persona objeto de cuidados, aunque en el caso de los mayores esta misión no está exenta de dilemas. El más reciente de los dilemas se me ha vuelto a poner enfrente sobre todo después de conocer el contenido de una sesión formativa que el IMSERSO ha realizado en torno a las sujeciones físicas. Si bien el tema es muy amplio, mi propósito es abordarlo poco a poco, a modo de capítulos, siendo el primero de los mismo este que acabamos de empezar.

Este tema tan candente, nunca mejor dicho, es uno de los más controvertidos en Enfermería pues muchas veces en los que desempeñamos nuestra labor en este terreno profesional recae el peso de colocar una sujeción a los pacientes mayores. Esta intervención, más allá de un mero tecnicismo llevado al terreno de la praxis, supone una confrontación con el mundo de la ética asistencial. Si bien no me gusta recurrir a la ética principialista de Bechaump y Childress, sin abordar previamente con los lectores los riesgos de la misma, ya planteados por Diego Gracia hace años, posiblemente sea la más conocida por ser la única manera de acercarse a la ética que algunos profesores universitarios procuran a sus alumnos desde un analfabetismo académico digno de resaltar.

Así, aparentemente las enfermeras nos encontramos ante cuatro principios, esto es, autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, cuando se trata de abordar una serie de dilemas que se dan en nuestro día a día profesional. Si bien es cierto que la autonomía aparentemente resalta sobre otros principios, no podemos dejar de observar estos, pues de su análisis van a ponerse en contradicción con la primera.

Este sería el caso de la utilización de sujeciones físicas en pacientes mayores sin capacidad cognitiva, ya sea esta reconocida legalmente (incapacidad legal, o incapacidad por derecho) o no (incapacidad de hecho) que ponen e en entredicho la autonomía de los mismos. Cuando ya no podemos hablar de la autonomía del paciente como argumento que nos ilumina para acertar moralmente, en cuanto a preferencias de la persona, y legalmente, en cuanto a cumplir lo expuesto en la Ley 41/2002 de Autonomía e Información al paciente, lo que nos queda es un verdadero dilema: ¿porque estoy sujetando a esta persona?.

Esta pregunta, si bien a algunos les cuesta admitir su relación con la enfermería, es el centro del dilema. Una vez a que la autonomía del paciente queda abolida hasta el punto de suponer un riesgo para su salud (autolesiones, coprofagia, lesiones a terceros, caídas, etc…) no podemos dejar de opinar, por lo menos, sobre la eticidad de la intervención de la que hablamos.

Para hacer un breve análisis, muy escueto lamentablemente, de la eticidad de la sujeción mecánica, debemos razonar sin dejarnos llevar por las pasiones que de manera evidente se interponen a veces en nuestro camino hacia una intervención éticamente deseable. Ante la situación que se nos da de que un anciano no puede razonar adecuadamente por si mismo, y por ello no poder consentir legalmente, ¿que nos queda?; ante esta pregunta algunos refieren que lo que queda es la responsabilidad diferida en los familiares o responsables legales, o sea, que los familiares decidan sin más. Ya, pero ¿lo que quieren los familiares y/o responsables es siempre lo mejor para el paciente?

A modo de ejemplo: si un anciano demenciado empieza a dejar de deglutir porque ya no sabe masticar y tragar, ¿que hacemos?¿dejamos de alimentarle sin más?. Esto mismo es lo que me expusieron el año pasado en un taller de bioética y nutrición en Barcelona, impartido por médicos, y ninguno con formación en bioética. Yo creo que no podemos dejarle sin alimentación.

La experiencia nos dice que hay otras maneras de proporcionarle sustento nutricional sobre todo cuando es constatable que la negativa a tragar es producto de una apraxia bucofaríngea como consecuencia del progreso de su demencia, por ejemplo, y que hasta que el paciente entre en una fase de preagonia o agonía pueden pasar ¡¡años!!. Lo contrario es procurarle la muerte al paciente lejos de la evolución propia de su enfermedad. Con la sujeción ocurre lo mismo, esto es, el mismo proceso.

El proceso consistiría en lo siguiente: planteamiento real del problema (desnutrición/infecciones), relación del problema con la evolución del paciente (no tragar/comer sus propias heces), alternativas terapéuticas, conocer la voluntad de los familiares, decidir la mejor opción de entre las posibles. Este proceso, tan sencillo en apariencia, se ve en numerosas ocasiones enturbiado por elementos externos a nuestro entender razonado, que van desde posturas institucionalizadas (por ejemplo, el no poner PEG en quirófano a pacientes demenciados como norma) a posturas más individuales (“yo no me meto en lo que decida la familia”), pasando por posturas radicales antisujeciones físicas en favor de “alternativas” no menos exentas de dilemas éticos como medicar al paciente con fármacos de manera que aboliendo su capacidad motora no se mueva y así no tener “nada que sujetar”.

Otros elementos son la escasa formación pre y postgrado en cuanto a sujeciones se refiere, también el desconocimiento acerca de que es una sujeción y/o el planteamiento heterogéneo de esto que exponen los profesionales de los juzgados. ante este panorama: ¿Cual es nuestra postura, como disciplina en general y como enfermeras en particular?

Hasta aquí, a modo introductorio, dejamos abierto el debate para podernos situar con valentía, pero sobre todo con la razón como elemento fundamental para empezar a dirimir acerca de la eticidad de nuestras intervenciones, concretamente en cuanto a sujeciones físicas se refiere. En consecutivas entradas hablaremos de los diferentes elementos del proceso de valoración del peso ético de nuestra intervención que hemos expuesto en esta entrada.

Esperamos vuestras aportaciones.